L’apport de la kinésithérapie dans le traitement de la dépression

L'apport de la kinésithérapie dans le traitement de la dépression

Quelle est aujourd’hui la place de la kinésithérapie (soin par le mouvement) dans la prise en charge des troubles anxieux ou dépressifs ? Pour éviter de restreindre la vision que l’on peut avoir de la profession, on parlera ici plus généralement des techniques de médecine physique. On entend par médecine physique tout soin basé sur des actions sur le corps : mobilisations spécifiques, massages adaptés (comprenant notamment les soins de kinésithérapie, les techniques ostéopathiques, les exercices relaxants, etc.), travail respiratoire, rôle de l’environnement sensitif, etc.

Alors que les traitements de la dépression sont basés, classiquement, sur une prise en charge médicamenteuse ou des techniques de psychothérapie, de nombreux patients font appel à des techniques de médecine physique. D’autres vont jusqu’à faire appel à des techniques ésotériques, voire même sectaires. On est en droit de se demander pourquoi des patients s’orientent vers ce type de soins et quelle est leur efficacité réelle. On peut également s’interroger sur la reconnaissance dont peuvent bénéficier ces techniques dans le milieu médical.

Médecine physique et dépression

Les différents symptômes de la dépression

Lors de l’apparition de troubles anxieux, voire d’une dépression, la motivation amenant le patient à consulter son médecin traitant sera soit directement liée aux signes classiques : apathie, fatigue, irritabilité, troubles du sommeil, etc., soit liée à des symptômes physiques : douleurs musculaires, lombalgies, cervicalgies, maux de têtes, vertiges, douleurs abdominales, etc.

Dans une étude récente, 69 % des dépressifs présentent des symptômes somatiques. 11 % seulement des patients affectés de trouble dépressif majeur nient des symptômes, mais 50 % des malades déprimés ont de multiples symptômes inexpliqués.

« Bien que des traitements (antidépresseurs, psychothérapie) soient disponibles, seulement 10 % des patients déprimés reçoivent des soins ». Les causes de ce sous-diagnostic et de ce manque de traitement des patients déprimés s’expliquent par les déficiences au niveau des soins primaires (exemple : un manque de connaissances concernant le repérage et le traitement de la dépression, la sous-estimation du niveau de gravité des troubles, les préjugés véhiculés dans l’opinion publique (« la dépression n’est pas un trouble réel » ou « ayant seulement pour cause un échec
personnel ») et l’attitude des patients eux-mêmes (désespoir, manque d’énergie à chercher de l’aide…). 50 à 70 % des patients dépressifs ne seraient pas traités. Ces malades ne consultent que rarement et, lorsqu’il y a consultation, la dépression n’est
pas identifiée. Ceux qui consultent le font avec beaucoup de retard.

Le circuit médical des patients dépressifs

Quelle que soit l’expression de sa dépression, si le patient consulte, il ira en première intention, consulter son médecin généraliste.

Si les signes sont flagrants :

  • prescription d’antidépresseurs ;
  • consultation d’un médecin psychiatre ;
  • démarrage d’une TCC ou autre psychothérapie.

Si l’expression est majoritairement algique, organique, la dépression ne sera
peut-être pas évoquée de prime abord:

  • prescription d’antalgiques, antiinflammatoires, myorelaxants ;
  • prescription d’un « remontant », de vitamines, etc. ;
  • prescription de séances de kinésithérapie.

Le patient non soulagé cherche d’autres solutions. En fonction de la
réponse au traitement, le patient va :

  • reconsulter ;
  • s’orienter vers des techniques dites « alternatives », c’est à dire
    souvent des techniques de médecine physique.

Les patients qui arrivent chez le kiné ou l’ostéo

Ces symptômes organiques qui amènent parfois les médecins à orienter les patients vers des soins de kinésithérapie ou d’autres soins de médecine physique, pour des
lombalgies, dorsalgies, cervicalgies, fibromyalgies, douleurs chroniques, etc., ne sont quelquefois que l’expression d’un mal-être plus général.

En cas de dépression, qui sont ces patients orientés vers des soins de kinésithérapie ou qui s’orientent vers d’autres techniques physiques ?

  • des patients qui considèrent que le traitement prescrit ne corrige pas suffisamment certains symptômes de la dépression ;
  • des patients qui refusent de toute façon d’envisager, de parler de dépression et qui ne cherchent à leur mal-être qu’une cause organique (refus de la médication classique ou d’une psychothérapie) ;
  • des patients peut-être insuffisamment écoutés et à qui on ne proposera pour leurs douleurs que des anti-inflammatoires ou des myorelaxants ;
  • des patients, plus ou moins soulagés par les massages de leur kiné, qui demandent au médecin de leur prescrire des soins pour le dos;
  • des patients qui restent peu réactifs aux traitements habituels et que le médecin enverra chez le « kiné du coin ».

Il s’agit donc souvent, comme dans les chiffres évoqués par l’EAAD1, de patients qui ne sont pas dépistés et qui trouveront dans les cabinets des kinés ou ostéo, une réponse inadaptée, mais une « réponse » quand même.

Les actions de la médecine physique sur les troubles anxieux et la dépression

La médecine physique peut apporter un mieux être quantifiable et réduire les symptômes de la dépression ou des troubles anxieux. Elle peut s’inscrire dans les traitements proposés au même titre que la prescription d’antidépresseurs ou les psychothérapies, par l’établissement d’un protocole de soin précis, adapté
à chaque patient. De nombreuses études cliniques valident déjà plusieurs techniques de médecine physique concernant les troubles dépressifs ou l’anxiété, mais aucun document ne synthétise les méthodes les plus pertinentes et les hypothèses concernant leurs modes d’action.

Une attitude pragmatique vis-à-vis de ces traitements devra permettre d’améliorer l’efficacité des traitements combinés, d’accélérer la diminution des symptômes et de rationaliser les soins.

Bases physiologiques en faveur d’une action de la médecine physique sur la dépression : relations peau (et autres organes vecteurs potentiels d’action) cerveau

Plusieurs recherches ont maintenant établi les liens entre la peau, le tissu conjonctif, les muscles, richement innervés et le système nerveux central. Plusieurs études récentes ont établi le rôle joué par la peau dans la réponse neuroimmunologique et neuro-endocrinologique. La peau met en place une réponse équivalente à celle jouée par l’axe hypothalamusglande pituitaire – adrénaline et peut produire de la mélatonine, puissant neuro-antioxydant (la peau et le système nerveux central proviennent du même feuillet histologique dans le développement embryologique).

Une étude confirme ce rôle du massage (ici, massage de Shantala qui est un massage global indien surtout utilisé chez les enfants) et montre notamment la diminution de la teneur en cortisol dans la salive (le lien entre massage et l’axe hypothalamus-glande pituitaireadrénaline est confirmé). Cet effet du massage est corroboré par plusieurs études chez des adultes qui confirment les effets du massage sur la diminution du cortisol et l’augmentation de la sérotonine et dopamine. Des effets sur l’amélioration de la vigilance et de la concentration sont également mis en évidence lors de tests EEG.

Le massage n’est donc pas uniquement un acte de bien-être anodin mais bien un geste technique qui déclenche des réactions locales, régionales et générales où sont intriqués des phénomènes neurologiques (périphériques et centraux) et endocrinologiques.

Les massages utilisés seront quand même différents en fonction du bilan et de certains « patients types » que l’on retrouve. C’est pourquoi les soins (plus ou moins toniques, plus ou moins « agréables », etc.) et l’environnement seront adaptés pour être optimisés.

Hypothèses d’actions

Les stimulations sensorielles variées (massages avec pressions et rythmes différents, musique) stimulent certaines zones du cerveau. Elles permettent d’agir (via l’hypothalamus et la glande pituitaire) sur le système endocrinien et neurovégétatif, mais agissent probablement selon d’autres mécanismes qui restent à explorer (augmentation du nombre de neurones par des mécanismes comparables à l’action de la fluoxétine (Prozac®) ou modification de mécanismes de pensées par modification de son rapport à l’environnement).

Par ailleurs, une étude récente confirme, avec l’aide de l’IRM fonctionnelle, l’action de stimulations sensorielles sur le cerveau. Elles entraînent la baisse d’activité dans la région du cortex cingulé, une aire associée aux expériences sensorielles désagréables et certaines zones s’activent, notamment le cortex préfrontal et le cortex angulaire, impliqués dans la récompense et les comportements compulsifs…

Les techniques de massage pour lutter contre la dépression

Les techniques utilisées en Asie (massage traditionnel chinois, Shiatsu, massage thaïlandais, médecine traditionnelle indonésienne, etc.) sont souvent basées sur une philosophie à laquelle notre culture est plus moins sensible. Il reste que ces techniques basées sur des pressions plus ou moins profondes, lentes (ou rapides) sur toutes les parties du corps (depuis la plante des pieds jusqu’au cuir chevelu) permettent un travail global et une action sur toutes les zones clés.

Les massages sur certaines parties du corps (visage, crâne, pied, mains, abdomen, etc.) ont des effets plus importants sur les sensations ressenties et sur « l’état général » du patient. Ceci est peut-être lié au fait que ces zones sont les plus représentés au niveau cortical (voir homonculus de Penfield) et ont des effets sur le système sensitif et l’image corporelle de la personne.

Bien que la connaissance de la vision orientale du soin soit intéressante (vision globale de l’individu, etc.), elle n’est peut-être pas indispensable et nombre de références orientales pourraient probablement être regardées avec un œil plus « neurologique (périphérique et central) et endocrinologique » et moins symbolique (tout au moins dans la terminologie). Même si les visions orientales et scientifiques sont partiellement amenées à se rejoindre.

De nombreuses études montrent l’intérêt des techniques orientales, mais les massages plus « classiques » ont également prouvé leurs intérêts, c’est pourquoi aucune technique ne sera utilisée de manière exclusive.

Les techniques elles-mêmes, sans être compliquées, demandent une écoute du corps, un échange avec le patient. Elles sont différentes d’un patient à l’autre mais il s’agit avant tout, à la palpation, de repérer les points de tensions (contractures, points douloureux, blocages de la mobilité, etc.) ou les points dont le tonus n’est pas suffisant, zones sur lesquelles il faudra intervenir.

Effets des techniques de massage

Chaque patient a un ressenti différent pendant et après les séances.
C’est pourquoi il faut être attentif aux différentes réactions et savoir être à l’écoute du corps. Les massages sont, probablement, les techniques les plus actives dans les effets évoqués ci-dessous.

Certains effets sur la détente du patient sont mesurables :

  • diminution de la tension artérielle (un à trois points sur la systolique) (TA) ;
  • diminution de la fréquence cardiaque (FC).

Mais d’autres effets sont moins quantifiables et plus subjectifs.

Effets à court terme (pendant ou juste après le massage)

  • sensation de bien être (confirmée par les tests de Luiselli) ;
  • sensation de lourdeur ou de légèreté ;
  • action sur les émotions, l’énergie (pleurs pendant les soins, « je me
    sens plein d’énergie »).

Effets dans les heures et les jours qui suivent le soin

  • amélioration du sommeil (« pendant les jours suivant le massage, j’ai beaucoup mieux dormi ») ;
  • effets neurovégétatifs (modification du transit, picotement dans les extrémités, sensation de froid ou de chaud) ;
  • disparitions (au moins provisoire) de certains (ou tous) troubles somatiques (vertiges, palpitations, frissons ou bouffées de chaleur, douleurs musculo-squelettiques, etc.) ;
  • amélioration de l’humeur (moins irritable, plus de patience, plus
    « d’énergie ») ;
  • amélioration de l’appétit.

Effets indésirables

Chez certains patients, notamment lors des premières séances, on note
parfois des effets (neuro-végétatifs notamment) non souhaités mais qui ne sont que passagers :

  • fatigue ;
  • vertiges ;
  • nausées ;
  • accélération du transit ;
  • frissons.

L’apprentissage de certaines techniques, notamment au niveau respiratoire, permettent au patient de mieux gérer son anxiété, d’éviter ou de calmer les crises d’angoisse.

Au fur et à mesure de la diminution des symptômes, la mise en place d’une gymnastique régulière permet non seulement d’obtenir les effets propres à l’activité physique (Servan-Schreiber, Guérir) régulière mais également de rendre plus autonome le patient qui se prend mieux en charge et pourra plus facilement, par la suite, se détacher des soins de massage. En effet, l’activité physique régulière apporte un mieux être aux personnes dépressives.

Avantages et inconvénients des soins de médecine physique

Ce type de soin présente divers avantages :

  • action rapide. En adaptant le soin au patient, on parvient presque
    systématiquement à un mieux être sensible dès la première séance ;
  • peut être proposé à tous types de patients ;
  • aucune compétence verbale ni intellectuelle n’est requise ;
  • les effets secondaires sont mineurs comparés à d’autres traitements.

De rares personnes, qui ne supportent pas d’être touchés, ne pourront pas bénéficier des massages (utilisation de techniques de relaxation).
Elle peut permettre une première approche « rassurante » pour le patient (qui matérialise sa souffrance) et lui donne l’occasion d’aborder d’autres thérapies.

Inconvénients :

  • risque de dépendance vis-à-vis de ce type de soin (apprendre à se prendre en charge) ;
  • si la prise en charge est mal expliquée, risque de voir le patient refuser d’accepter son état dépressif (« c’était bien ma vertèbre coincée qui me fatiguait autant ! ») ;
  • risque de transfert du patient (comme dans tous les autres types
    de prise en charge).

Les problèmes de reconnaissance des techniques de médecine physique et d’accessibilité aux soins

Si les effets de certaines techniques de médecine physique sont validés par des études cliniques, aucune technique n’est officiellement recommandée par le corps médical.

Cette absence de reconnaissance laisse la porte ouverte à certaines dérives techniques et mercantiles dont sont parfois victimes les patients.

La reconnaissance de cette prise en charge présente d’autres intérêts :

  • elle peut permettre d’approfondir les recherches sur les effets de ces techniques ;
  • elle peut favoriser le développement de réflexions communes, de collaboration entre les différents professionnels ;
  • elle autorise l’accès aux soins, par leur remboursement, à toutes les
    catégories sociales.

Aspect dépistage et prise en charge

Parmi les patients dépressifs dépistés, 3,5 % des patients dépressifs dépistés font appel à ce type de soin (un pourcentage officiel semblable pour les psychothérapies ou la psychanalyse, [rapport Credes]).

Parmi les patients non dépistés, bien qu’il n’existe aucune donnée, l’écoute des patients permet de réaliser la part d’entre eux qui sont « en souffrance » (corrélés par les tests et questionnaires). Dans les cabinets de kinésithérapie, les douleurs mal étiquetées ou rattachées à la rhumatologie (cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, etc.) représentent plus de 70 % des prescriptions. Les prises en charge effectuées dans les cabinets d’ostéopathies sortent également souvent du cadre stricte d’un « blocage articulaire» et la patientelle est en attente d’un soin global. Il s’agit donc de poser plus clairement les objectifs et les fonctions de ce type de prise en charge. Et il faut avant tout proposer, pour ces patients algiques, un cadre de traitement adapté à
leurs besoins et en lien avec d’autres intervenants présents ou à venir.

Aspect financier

Il y a plus de personnes dépressives dans les classes sociales défavorisées (plus également de femmes que d’hommes et plus chez les plus de 60 ans, [rapport Credes]).

Le traitement médicamenteux est accessible à tous.
Les psychothérapies sont moins accessibles (saturation des CMP), soins dans le secteur privé non remboursés, prise en charge psychanalytique onéreuse et rapport aux soins psys plus difficile pour certains patients.
Et même si une personne dépressive sur deux s’oriente à un moment ou à un autre vers la médecine physique, les soins kinés dispensés dans les cabinets sont inadaptés, les soins basés sur d’autres techniques (ostéo, acupuncture, etc.) sont souvent chers et pas toujours adaptés par des praticiens, mal informés sur cette
prise en charge spécifique.

L’objectif serait donc d’avoir des soignants formés à cette prise en charge et conventionnés afin de permettre aux personnes dépressives, défavorisées socialement, d’en profiter.

Il faudrait également aller vers davantage de pluridisciplinarité pour plus de complémentarité. Sortir des querelles d’écoles et engager entre chaque profession le dialogue, partager l’information et les points de vue.

Le retard des recherches: on sait que la découverte d’une nouvelle molécule agissant sur telle ou telle maladie sera synonyme, pour le laboratoire qui l’exploite de retombées économiques. Par contre, les perspectives de découvertes intéressantes liées aux soins de médecine physique ne seront pas corrélées avec des perspectives de profit. C’est sans doute pourquoi les recherches sur les effets des techniques sont si rares.

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